Prepagas y obras sociales deberán limitar coberturas: ¿Cuál es la traba clave?

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) publicó recientemente en el Boletín Oficial la Resolución 3934/24, estableciendo nuevos límites para las coberturas médicas de prepagas y obras sociales. De acuerdo con la normativa, en los planes de salud cerrados, los medicamentos y tratamientos solo podrán ser prescritos por médicos incluidos en la cartilla del prestador. Esta medida busca evitar juicios y garantizar que las instituciones puedan solicitar el reintegro de gastos al Estado, algo esencial para la sostenibilidad financiera del sistema.

Este requisito también actúa como una habilitación: si no cumplen con la normativa, las prepagas y obras sociales no tendrán derecho a los reintegros que administra el Estado, lo que las colocaría en una situación financiera delicada. Algo similar sucedió días atrás, cuando se exigió a estas entidades inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro, condición indispensable para seguir recibiendo aportes de la seguridad social.

Diferencias en los planes de salud

La resolución aclara que los planes abiertos y cerrados se manejan de manera diferente. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de atenderse con profesionales dentro o fuera de la cartilla, lo que generalmente eleva el costo del plan. En cambio, en los planes cerrados, deben atenderse exclusivamente con los médicos de la cartilla, quienes son los únicos habilitados para prescribir tratamientos y medicamentos. Estos últimos planes suelen ser más accesibles económicamente, pero limitan las opciones de atención.

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La nueva normativa pretende frenar una práctica común que afecta a las prepagas y obras sociales: las prescripciones de medicamentos y tratamientos de alto costo realizadas por profesionales ajenos a la cartilla. Estos medicamentos, a menudo clasificados como "catastróficos" por su elevado costo, han generado un fuerte desequilibrio financiero en el sistema de salud. Por este motivo, desde el sector se pide la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que permita regular de forma más efectiva el acceso a estos tratamientos.

Impacto en pacientes y médicos

El objetivo de la resolución es claro: evitar que cualquier médico, sin importar su vínculo con la entidad prestadora, pueda emitir recetas que las prepagas y obras sociales están obligadas a cubrir, muchas veces bajo orden judicial. Sin embargo, la medida también tiene sus detractores. Pacientes y familias que necesiten tratamientos específicos podrían verse limitados si el médico a cargo no pertenece a la cartilla de su plan, lo que podría llevar a una judicialización por otros motivos.

La Resolución 3934 establece que la SSS tiene un rol fundamental en estos conflictos de cobertura, ya que es la encargada de definir las condiciones y valores de reintegro por parte de los Agentes del Seguro de Salud. Según la Superintendencia, estas nuevas regulaciones son necesarias para mantener la equidad en el acceso a tratamientos y asegurar la viabilidad financiera del sistema.

Normas más estrictas para asegurar la cobertura

En los planes cerrados, la resolución insiste en la necesidad de un control estricto sobre los médicos que prescriben tratamientos, para verificar que pertenezcan efectivamente a la cartilla del prestador. Esta supervisión es crucial para autorizar cualquier tipo de apoyo financiero o reintegro solicitado, sea por vía administrativa o judicial. Las decisiones judiciales también pueden implicar que el Estado, a través de la Superintendencia o el Ministerio de Salud, deba asumir parte de los costos.

Para evitar el desfinanciamiento de los Agentes del Seguro de Salud, la SSS recalca que es esencial seguir criterios claros en la cobertura de tratamientos. La normativa, además, está alineada con una resolución reciente del Ministerio de Salud que exige a los médicos tratantes una declaración jurada sobre la ausencia de conflictos de intereses con el proveedor de la tecnología o medicamento prescripto.

Cinco puntos clave de la nueva normativa

1. La Resolución 3934 establece cinco aspectos fundamentales que prepagas y obras sociales deben cumplir para mantener sus beneficios de cobertura y reintegro:
2. Presentar la cartilla de prestadores para cada plan, detallando profesionales y centros autorizados, así como especificar si el plan es abierto o cerrado.
3. En planes cerrados, las coberturas serán válidas solo si las prescripciones las realizan médicos de la cartilla del Agente del Seguro de Salud.
4. Implementar controles para asegurar el cumplimiento de la Guía de Buenas Prácticas del Ministerio de Salud.
   Los agentes de salud solo podrán solicitar reintegros si cumplen con las prescripciones establecidas en los puntos anteriores.
5. La normativa es obligatoria para cualquier solicitud de cobertura, tanto administrativa como judicial, incluyendo subsidios o reintegros de prácticas médicas.